Οσφυική Σπονδυλική Στένωση, Μάριος Σαλμάς Χειρουργός Ορθοπαιδικός, σπονδυλική στένωση

ΟΣΦΥΪΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ

Στα πλαίσια της φυσιολογικής διαδικασίας της γήρανσης, η σπονδυλική στήλη παρουσιάζει προοδευτικά εκφυλιστικές αλλοιώσεις στους σπονδύλους (οστά), τους μεσοσπονδύλιους δίσκους, τους μυς και τους συνδέσμους που συνθέτουν ανατομικά την σπονδυλική στήλη. Όλες αυτές οι εκφυλιστικές αλλαγές οδηγούν στην σπονδυλική στένωση. Η στένωση είναι συχνά το τελικό αποτέλεσμα κάποιων εκφυλιστικών παθήσεων όπως η οστεοαρθρίτιδα (σπονδυλαρθροπάθεια) και/ή η εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση ή και κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (δισκοκήλη). Στη περίπτωση που η στένωση αφορά τα νωτιαία νεύρα που εξέρχονται από τα μεσοσπονδύλια τρήματα προκαλούνται συμπτώματα και στα κάτω άκρα. Η σπονδυλική στένωση είναι η πιο συχνή πάθηση της σπονδυλικής στήλης μαζί με την σπονδυλαρθρίτιδα στις ηλικίες πάνω από 60 έτη, ενώ στα πιο νεαρά άτομα η δισκοκήλη είναι πιο συχνή.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Το τυπικό σύμπτωμα είναι ο πόνος στα κάτω άκρα και η χωλότητα (νευρογενής χωλότητα) η οποία μπορεί να μειώσει σημαντικά το επίπεδο δραστηριότητας του ατόμου. Οι ασθενείς με οσφυϊκή σπονδυλική στένωση δεν αναφέρουν ενοχλήσεις σε κατάσταση ηρεμίας, αλλά δεν μπορούν να περπατήσουν μακριά χωρίς πόνο στα πόδια, ο οποίος υφίεται άμεσα μόλις καθίσουν ξανά. Για τους περισσότερους ασθενείς τα συμπτώματα παρουσιάζουν μεγάλη διακύμανση, με κάποιες περιόδους ύφεσης και έξαρσης. Η σοβαρότητα και η διάρκεια των συμπτωμάτων διαφέρει από ασθενή σε ασθενή και ουσιαστικά υπαγορεύει την θεραπεία (συντηρητική ή χειρουργική). Συνήθως αναπτύσσονται σταδιακά με την πάροδο των ετών (άνω των 50 ετών) και περιλαμβάνουν:
• Πόνος στα κάτω άκρα (ισχιαλγία)
• Χωλότητα και πόνος κατά τη βάδιση
• Αδυναμία και μούδιασμα που αντανακλά στους γλουτούς και τα πόδια
Όσο η σπονδυλική στένωση χειροτερεύει τα συμπτώματα γίνονται όλο και πιο σοβαρά, δημιουργώντας μεγάλα προβλήματα στην καθημερινή ζωή των ασθενών. Υπολογίζεται ότι στις Ην. Πολιτείες 400.000 άνθρωποι πάσχουν από οσφυαλγία και ισχιαλγία λόγω της οσφυϊκής σπονδυλικής στένωσης.

ΑΙΤΙΑ

Τα αίτια της σπονδυλικής στένωσης στην οσφυϊκή μοίρα συνδέονται άμεσα με την γήρανση. Οι μεσοσπονδύλιες αρθρώσεις (facet joints) τείνουν να παραμορφώνονται και να γίνονται υπερτροφικές μετά από την σταδιακή αφυδάτωση και απώλεια ύψους του μεσοσπονδυλίου δίσκου (δισκίτιδα), προκαλώντας συμπιεστικά φαινόμενα στον νωτιαίο μυελό και τις ρίζες των νωτιαίων νεύρων. Επιπλέον, ο ωχρός σύνδεσμος υπερτροφεί συμπιέζοντας με την σειρά του τις νευρικές ρίζες.
Σπανίως, η οσφυϊκή σπονδυλική στένωση μπορεί να παρουσιαστεί σε νέους ανθρώπους που παρουσιάζουν καμπυλότητα στο σπονδυλικό τρήμα ή κατόπιν κάκωσης του νωτιαίου μυελού.
Σε γενικές γραμμές, οι ασθενείς όταν βρίσκονται σε καθιστή θέση δεν παρουσιάζουν ιδαίτερα προβλήματα. Τέλος, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η οσφυϊκή σπονδυλική στένωση δεν προκαλεί σοβαρές βλάβες και γι’αυτό η τελική απόφαση για το χειρουργείο είναι του ασθενούς (δισκίτιδα).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Όταν ένας ασθενής παρουσιάζει τα τυπικά συμπτώματα της στένωσης της οσφυϊκής μοίρας (πόνος στο πόδι με ή χωρίς οσφυαλγία που επιδεινώνεται με το περπάτημα, η οριστική διάγνωση γίνεται με τη βοήθεια των απεικονιστικών μελετών (π.χ. MRI ή CT). Η φυσική εξέταση δεν μπορεί από μόνη της να βοηθήσει την οριστική διάγνωση.
Υπάρχουν τρεις κύριοι τύποι στένωσης:
• Πλάγια στένωση. Είναι ο πιο κοινός τύπος στένωσης και συμβαίνει όταν μια νευρική ρίζα που έχει αφήσει το νωτιαίο κανάλι συμπιέζεται είτε από μια διόγκωση του δίσκου, κήλη δίσκου ή οστεόφυτα.
• Κεντρική στένωση. Που μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση της ιππουρίδας στο κάτω μέρος του νωτιαίου μυελού.
• Ενδοτρηματική στένωση. Στην περίπτωση που η νευρική ρίζα συμπιέζεται στο μεσοσπονδύλιο τρήμα κυρίως λόγω οστεόφυτων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Τυπικά, η αρχική αντιμετώπιση στης σπονδυλικής στένωσης στην οσφυϊκή μοίρα περιλαμβάνει:
• Τροποποίηση των καθημερινών δραστηριοτήτων: Οι ασθενείς αισθάνονται συνήθως πιο άνετα όταν σκύβουν ελαφρώς προς τα εμπρός. Για παράδειγμα, πολλοί ασθενείς ανακουφίζονται όταν γέρνουν πάνω σε μια βακτηρία ή στο καρότσι των πολυκαταστημάτων.
• Άσκηση: Συνιστάται ως μέρος της αντιμετώπισης για τους περισσότερους ασθενείς με σπονδυλική στένωση. Ένα στοχοθετημένο πρόγραμμα ασκήσεων με καθοδήγηση από έναν έμπειρο Φυσιοθεραπευτή ή τον Ορθοπαιδικό μπορεί να αποτρέψει την περαιτέρω προοδευτική εκφύλιση και να εξασφαλίσει την άνεση του ασθενούς. Για παράδειγμα, το στατικό ποδήλατο μπορεί να θεωρηθεί μια ευεργετική θεραπευτική επιλογή επειδή οι ασθενείς στέκονται με μικρή κάμψη προς τα εμπρός κατά τη διάρκεια της άσκησης.
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ): Δεδομένου ότι η φλεγμονή είναι μια κοινή συνιστώσα της σπονδυλικής στένωσης, τα ΜΣΑΦ όπως η ιβουπροφαίνη ή οι COX-2 αναστολείς μπορούν να ανακουφίσουν από τα συμπτώματα.
• Επισκληρίδιος έγχυση στεροειδών: Αυτές οι ενέσεις μπορούν να γίνουν στα εξωτερικά ιατρεία, διαρκούν 15-30 λεπτά και δεν απαιτείται νοσηλεία του ασθενούς. Ο ιατρός καθοδηγεί μια ειδική βελόνη στον επισκληρίδιο χώρο. Μόλις η βελόνη εισαχθεί στην σωστή θέση, το στεροειδές ενίεται αργά. Οι επισκληρίδιες ενέσεις χρησιμοποιούν τα στεροειδή ως ισχυρό αντιφλεγμονώδη παράγοντα και συχνά περιλαμβάνουν ένα ταχείας δράσης τοπικό αναισθητικό για προσωρινή ανακούφιση από τον πόνο.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η χειρουργική επέμβαση για την οσφυϊκή σπονδυλική στένωση πρέπει να εξετάζεται βάσει της ανικανότητας του ασθενούς να συμμετέχει στις καθημερινές του δραστηριότητες και την προσπάθεια να ανακουφιστεί από τους χρόνιους πόνους. Για τους περισσότερους ασθενείς, η χειρουργική αντιμετώπιση της οσφυϊκής σπονδυλικής στένωσης σχετίζεται με την επιλογή τρόπου ζωής:
• Εάν οι ασθενείς χρειάστηκε να εγκαταλείψουν πολλές από τις καθημερινές τους δραστηριότητες, μπορεί να χρειαστεί να εξετάσουν την πιθανότητα της χειρουργικής επέμβασης.
• Εάν οι ασθενείς εξακολουθούν να διατηρούν ένα υψηλό επίπεδο λειτουργικότητας χωρίς ιδιαίτερα συμπτώματα, δεν υπάρχει καμιά ανάγκη να υποβληθούν στον επιπλέον κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης.
Ο χρόνος για την χειρουργική επέμβαση δεν αλλάζει την έκβαση του τελικού κλινικού αποτελέσματος. Σε γενικές γραμμές, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση με καθυστέρηση ετών έχουν τα ίδια αποτελέσματα με αυτούς που υποβάλλονται άμεσα σε χειρουργική επέμβαση.

ΠΕΤΑΛΕΚΤΟΜΗ (LAMINECTOMY)

Η χειρουργική επέμβαση εκλογής για την οσφυϊκή σπονδυλική στένωση είναι η πεταλεκτομή. Οι σύγχρονες τεχνικές που χρησιμοποιούνται επιτρέπουν μικρότερες τομές. Ωστόσο οι στόχοι παραμένουν οι ίδιοι: Το οστό (οστεόφυτα) που προκαλεί συμπίεση αφαιρείται μαζί με μαλακούς ιστούς όπως ο υπερτροφικός ωχρός σύνδεσμος. Η πεταλεκτομή χρησιμοποιείται στο επίπεδο της οσφύος καθώς και του αυχένα.
Στους ασθενείς με συνοδό αστάθεια της σπονδυλικής στήλης ή με ενός τέτοιου βαθμού σπονδυλική στένωση που θα χρειαστεί μεγάλη αποσυμπίεση προκαλώντας αστάθεια, η πεταλεκτομή συνοδεύεται από σπονδυλοδεσία με την χρήση υλικών. Η πεταλεκτομή αποτελεί ουσιαστικά μια ανοικτή αποσυμπίεση και εκτελείται για να ανακουφίσει από τον πόνο που προκαλείται από την σπονδυλική στένωση.
Η οσφυϊκή πεταλεκτομή διαφέρει από την μικροδισκεκτομή στο γεγονός ότι η τομή και η αποκόλληση των ιστών είναι μεγαλύτερη.
• Αρχικά, και αφού καθοριστεί με ακρίβεια το επίπεδο, εκτελείται μια τομή στη μέση γραμμή της οσφύος περί τα 8-10 εκατοστά. Ακολουθεί τομή και αποκόλληση των ραχιαίων μυών (erector spinae) αμφοτερόπλευρα σε πολλαπλά επίπεδα.
• Αφού προσεγγίσουμε τους σπονδύλους, αφαιρείται με προσοχή μέρος του πετάλου αμφοτερόπλευρα (πεταλεκτομή), επιτρέποντας την απεικόνιση των νευρικών ριζών, καθώς και μέρος του υπερτροφικού ωχρού συνδέσμου.
• Τέλος, εκτέμνεται ένα πολύ μικρό κομμάτι των ζυγοαποφυσιακών διαρθρώσεων (facet joints) για δώσει στις νευρικές ρίζες περισσότερο χώρο.
Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς νοσηλεύονται από μια έως δύο ημέρες, ενώ η κινητικότητα που θα ανακτήσει ο ασθενής εξαρτάται άμεσα από την προεγχειρητική του κατάσταση και την ηλικία. Οι ασθενείς ενθαρρύνονται να περπατήσουν άμεσα μετά από πεταλεκτομή για την οσφυϊκή στένωση. Ωστόσο συνιστάται να αποφεύγεται η υπερβολική κάμψη και έκταση του κορμού για έξι εβδομάδες προς αποφυγή της διάσπασης του τραύματος.
Το ποσοστό επιτυχίας μετά από πεταλεκτομή είναι πολύ υψηλό και κατά γενική ομολογία ανακουφίζει τους ασθενείς. Μετά από πεταλεκτομή, περίπου το 70 με 80% των ασθενών έχουν σημαντική βελτίωση στις καθημερινές τους δραστηριότητες και μείωση του πόνου που συνδέεται με την σπονδυλική στένωση.

ΠΕΤΑΛΟΤΟΜΗ – ΤΡΗΜΑΤΕΚΤΟΜΗ

Εάν η αφαίρεση του πετάλου είναι τμηματική ονομάζεται Πεταλοτομή (Laminotomy), ενώ στα πλαίσια της αποσυμπίεσης του σωλήνα μπορούν να απελευθερωθούν και τα πλάγια τρήματα (Τρηματεκτομή / Foraminotomy). Στην περίπτωση που η στένωση αφορά τη μία πλευρά και ένα επίπεδο η αποσυμπίεση μπορεί να γίνει με την μέθοδο της ελάχιστα επεμβατικής αποσυμπίεσης (Microdecompression) .

ΠΕΤΑΛΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ

Σε ορισμένες περιπτώσεις το ποσοστό επιτυχίας της αποσυμπίεσης στην σπονδυλική στένωση μπορεί να ενισχυθεί με τη σπονδυλοδεσία. Ωστόσο, η σπονδυλοδεσία στην σπονδυλική στένωση ακολουθεί συγκεκριμένες ενδείξεις όπως η συνύπαρξη σημαντικού βαθμού σκολίωση και η σπονδυλολίσθηση (εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση). Σχετικές ενδείξεις μπορεί να αποτελέσουν η πολύ μεγάλου βαθμού σπονδυλική στένωση που θα χρειαστεί μεγάλου βαθμού αποσυμπίεση, και άρα ιατρογενή αστάθεια.
Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, μετά την πεταλεκτομή και την αποσυμπίεση του σπονδυλικού τρήματος τοποθετούνται τα υλικά της σπονδυλοδεσίας (ειδικοί κοχλίες και ράβδοι).