Πρόσθια Αστάθεια Ώμου -Μάριος Σαλμάς Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Τραυματιολόγος Αρθροσκόπηση στο ιατρείο - χειρουργική ώμου, υποτροπίαση αστάθειας ώμου

ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΩΜΟΥ: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΣΘΙΑΣ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ ΩΜΟΥ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η θεραπευτική επιλογή της συντηρητικής αντιμετώπισης στις περιπτώσεις της πρόσθιας αστάθειας θα πρέπει να εξεταστεί, ειδικά στους μικρότερους σε ηλικία ασθενείς. Αυτή η προσέγγιση συνίσταται αρχικά σε μια περίοδο ακινητοποίησης του ώμου. Στη συνέχεια, η φυσικοθεραπεία αποκαθιστά το εύρος της κίνησης και ενισχύει το μυοτενόντιο στροφικό πέταλο.
Η πρώτη σκέψη στην προσπάθεια της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι η ηλικία του ασθενούς. Οι Rowe et al. βρήκαν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά υποτροπής σε νεαρούς ασθενείς. Το ποσοστό υποτροπής σε ασθενείς ηλικίας έως 10 ετών ήταν 100%, το οποίο μειώθηκε στο 94% σε άτομα ηλικίας από 10 έως 20 έτη, στο 79% σε άτομα ηλικίας 20 με 30 έτη και στο 50% σε άτομα ηλικίας από 30 έως 40 έτη.
Όσον αφορά στην φυσικοθεραπεία, θα πρέπει να επικεντρωθεί σε ισοτονική ενίσχυση πριν από την ισοκινητική ενίσχυση. Οι πρώτοι μυς που λαμβάνονται υπόψη είναι εκείνοι της ωμοπλάτης και μετά του δελτοειδούς, ενώ αργότερα, η ενίσχυση θα πρέπει να επικεντρωθεί στο μυοτενόντιο στροφικό πέταλο του ώμου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Οι ενδείξεις για την χειρουργική αποκατάσταση της πρόσθιας αστάθειας δεν είναι ξεκάθαρες και προφανείς. Ο ασθενής μαζί με τον χειρουργό οφείλει να εξετάσει το επίπεδο δραστηριότητας και την φυσική εξέλιξη της πάθησης ώστε να «ζυγίσει» και εκτιμήσει τα πιθανά οφέλη της επέμβασης.
Στην περίπτωση που ένας ασθενής έχει βιώσει πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου λιγότερες από τρεις φορές είναι λογικό να υποβληθεί σε αρθροσκοπική αποκατάσταση καθώς η αρθροσκοπική αποκατάσταση συνδέεται με χαμηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικής δυσκαμψίας του ώμου αλλά έχει υψηλότερα ποσοστά υποτροπής.
Στην περίπτωση πολλών επαναλαμβανόμενων εξαρθρημάτων του ώμου, ο ασθενής μπορεί να διαλέξει την ανοιχτή αποκατάσταση Bankart η οποία αφενός συνδέεται με κάποιου βαθμού δυσκαμψία αλλά αφετέρου παρέχει μικρότερα ποσοστά υποτροπής.
Υπάρχουν πολλές χειρουργικές επιλογές για την αποκατάσταση της πρόσθιας αστάθειας του ώμου και η αρθροσκοπική αποκατάσταση είναι η λιγότερο επεμβατική. Η ανοικτή αποκατάσταση κατά Bankart και η αποκατάσταση Latarjet είναι δύο από τις ανοικτές χειρουργικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται ευρέως.
Η αρθροσκοπική αποκατάσταση παρουσιάζει κάποια πλεονεκτήματα, συμπεριλαμβανομένης της μικρότερης τομής, του μειωμένου μετεγχειρητικού πόνου, του μειωμένου χειρουργικού χρόνου, της μειωμένης απώλειας αίματος και της διατήρησης της έξω στροφής που σχετίζεται με την κατάσταση του υποπλατίου.

θεραπεια υποτροπιασεος προσθιας ασταθειας του ωμου

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Η σωστή επιλογή των ασθενών έχει οδηγήσει σε καλά αποτελέσματα της αρθροσκοπικής μεθόδου αποκατάστασης. Οι καλοί υποψήφιοι για την αρθροσκόπηση είναι εκείνοι που πάσχουν από μια διακριτή βλάβη Bankart, με ανέπαφο τον κάτω γληνοβραχιόνιο σύνδεσμο (IGHL) και χωρίς σημαντική χαλαρότητα του θυλάκου. Επιπλέον, καλό είναι να μην υπάρχουν συνοδές βλάβες στον ώμο ή αστάθεια πιο σύνθετου τύπου (multidirectional instability).
Υπάρχουν αρκετοί παράγοντες που λαμβάνοται υπόψη για μια επιτυχημένη αρθροσκοπική αποκατάσταση Bankart:
- Κατάλληλη επιλογή των ασθενών
- Σωστή κινητοποίηση του θυλακικών στοιχείων
- Συρραφή και αποκατάσταση στην άκρη της αρθρικής επιφάνειας και όχι στον αυχένα της γλήνης.
- Αναγνώριση και αντιμετώπιση των λοιπών κακώσεων του θυλάκου και του επιχείλιου χόνδρου.
Τέλος, ο προεγχειρητικός ακτινολογικός έλεγχος θα αποκλείσει την πιθανότητα κατάγματος της γλήνης (bony Bankart).
Η αρθροσκοπική επέμβαση μιας βλάβης Bankart ξεκινάει με μια τελευταία εξέταση του ώμου υπο αναισθησία. Ο ασθενής τοποθετείται είτε σε καθιστή θέση (beach chair position) ή σε πλάγια θέση. Η πρόσβαση στην άρθρωση πραγματοποιείται από την οπίσθια πύλη (posterolateral portal) για την επισκόπηση της άρθρωσης. Ακολουθεί μια ενδελεχής εξέταση πριν την πρόσθια τομή (anterior portal).
Η άκρη του αρθρικού χόνδρου της γλήνης αποξύνεται. Αναγνωρίζεται ο επιχείλιος χόνδρος που έχει αποκολληθεί από το πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης με τα θυλακικά στοιχεία και προωθείται πάνω από τη περιοχή της απόξεσης. Στη συνέχεια ο επιχείλιος χόνδρος σταθεροποιείται με τη χρήση αγκυρών και ραμμάτων (συνήθως στις «ώρες 3,4 και 5» αν θεωρήσουμε την ωμογλήνη ένα ρολόι), ενώ ακολουθεί η πτύχωση του χαλαρού προσθίου θυλάκου. Συνήθως τοποθετείται το κατώτερο ράμμα πρώτα για να επιτρέψουν στα υπόλοιπα ράμματα την επιπλέον τάση (σφίξιμο) των θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων. Η πραγματοποίηση των κόμπων γίνεται με τον ώμο σε έσω στροφή και ακολουθεί η διεγχειρητική εξέταση των κινήσεων.

ΑΝΟΙΧΤΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Παρά το γεγονός ότι η επέμβαση έχει εξελιχθεί με τα χρόνια, η ανοιχτή αποκατάσταση Bankart έχει παραμείνει ουσιαστικά αμετάβλητη από την αρχική περιγραφή από τον Rowe το 1978.
Αρχικά, ο ώμος του ασθενούς εξετάζεται υπό αναισθησία για να εξασφαλιστεί ότι ο ασθενής πάσχει πραγματικά από πρόσθια αστάθεια του ώμου ώστε να επωφεληθούν από την επέμβαση.
Η τομή πραγματοποιείται από την κορακοειδή απόφυση προς την μασχαλιαία χώρα. Η τομή συνεχίζεται μεταξύ του δελτοειδούς και του μείζονα θωρακικού με προσοχή στην κεφαλική φλέβα. Ακολουθεί οστεοτομία της κορακοειδούς για την ανάσπαση της βραχείας κεφαλής του δικεφάλου και του κορακοβραχιονίου για την καλύτερη αποκάλυψη.
Η έξω στροφή του βραχιονίου εκθέτει τον υποπλάτιο και απολινώνονται τα αγγεία στο κατώτερο όριο του μυός. Στη συνέχεια, ο υποπλάτιος διαχωρίζεται από τον θύλακο. Με το βραχιόνιο σε πλήρη έξω στροφή πραγματοποιείται μια κάθετη τομή στον υποπλάτιο. Καθ’αυτόν τον τρόπο παρέχεται ένα μεγάλο κομμάτι για την συρραφή.
Με την βραχιόνιο κεφαλή σε οπίσθια θέση, το χείλος της γλήνης αποξύνεται και νεαροποιείται με μικρό οστεοτόμο. Στη συνέχεια πραγματοποιούνται τρεις οπές στις «1, 3 και 5 η ώρα» αν πρόκειται για δεξί άκρο, και «11, 9 και 7 η ώρα» αν πρόκειται για αριστερό άκρο (αν θεωρήσουμε την ωμογλήνη ένα ρολόι).
Μέσα από κάθε οπή περνά ένα διπλό ράμμα που στη συνέχεια περνά από τον επιχείλιο χόνδρο και μέρος του θυλάκου και σταθεροποιούνται. Στη συνέχεια, ελέγχεται η έξω στροφή η οποία θα πρέπει να φτάνει τις 25-30° πέραν της ουδέτερης θέσης.
Τέλος, γίνεται σύγκλειση κατά στρώματα, με τη συρραφή του υποπλατιού χωρίς βράχυνση και την επανακαθήλωση της κορακοειδούς απόφυσης.

ΕΠΕΜΒΑΣΗ LATARJET

Η ανοικτή επέμβαση Latarjet χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο ως λύση για τη πρόσθια αστάθεια λόγω σημαντικού οστικού ελλείμματος της ωμογλήνης (>21%).
Γίνεται τομή μεταξύ του μείζονα θωρακικού και του δελτοειδούς μυός για την αποκάλυψη και την παρασκευή της κορακοειδούς αποφύσεως. Ο κορακοακρωμιακός σύνδεσμος και ο ελάσσων θωρακικός μυς διαχωρίζονται στην κατάφυσή τους, ενώ ο κορακοβραχιόνιος μυς και η βραχεία κεφαλή του δικεφάλου παραμένουν άθικτα. Γίνεται οστεοτομία της κορακοειδούς στο άπω τμήμα της περίπου 1,5 εκ σε μήκος προσεκτικά για να να μην τραυματιστεί το μυοδερματικό νεύρο, το οποίο βρίσκεται σε κοντινή απόσταση. Με το άκρο σε έξω στροφή, ο υποπλάτιος μυς χωρίζεται κατά μήκος ή αποκολλάται από το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα που καταφύεται. Το οστικό μόσχευμα προετοιμάζεται και διαμορφώνεται σε σχήμα ώστε να μπορεί να τοποθετηθεί στο πρόσθιο και κάτω τμήμα της γλήνης και ασφαλίζεται στη θέση του με τη χρήση βιδών. Με τον κορακοβραχιόνιο και το δικέφαλο να προσφύονται ακόμα στην κορακοειδή απόφυση, χρησιμέυουν τώρα πια σαν περιοριστικός παράγοντας για την άρθρωση. Τέλος, συρράπτεται ξανά ο υποπλάτιος.
Η επέμβαση Latarjet έχει αναφερθεί ότι προλαμβάνει την υποτροπιάζουσα αστάθεια σε ποσόστο 99% σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς. Ωστόσο, υπάρχουν αρκετά μειονεκτήματα που μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές, όπως η δυσκαμψία.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ

Μετεγχειρητικά, ο ώμος διατηρείται σε έναν φάκελο ανάρτησης για 3-4 εβδομάδες. Ο ώμος μπορεί να κινηθεί σε έσω στροφή και μικρή απαγωγή για λόγους υγιεινής, χωρίς όμως έξω στροφή.
Μετά από 4 εβδομάδες, ο ασθενής ενθαρρύνεται με τις ενεργείς κινήσεις πλήρους κάμψης, ενώ στις 6 εβδομάδες αρχίζουν οι κινήσεις έσω και έξω στροφής με τη χρήση πρόσθετου βάρους. Στους τρεις μήνες επιτρέπεται η πλήρης και χωρίς περιορισμούς άρση βάρους, ενώ οι αθλητές επιστρέφουν στις αθλητικές δραστηριότητες μετά τους 6 μήνες. Στους 3 μήνες ο ασθενής ανακτά το 70% της έξω στροφής και ανύψωσης του ώμου. Στους 6 μήνες παρατηρείται το 75-100% της φυσιολογικής κίνησης του ώμου.

ΓΙΑΤΙ ΚΑΙ ΠΟΥ ΠΡΟΤΙΜΑΤΑΙ Η ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ LATARJET;

- Είναι καταλληλότερη για τους ασθενείς με βλάβη Bankart (επιχείλιος χόνδρος) χωρίς όμως οστικό έλλειμμα.
- Λιγότερο επεμβατική μέθοδος
- Μικρότερος αριθμός επιπλοκών σε σχέση με την επέμβαση Latarjet

ΓΙΑΤΙ ΚΑΙ ΠΟΥ ΠΡΟΤΙΜΑΤΑΙ Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ LATARJET ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ;

- Παρουσιάζει μικρότερο ποσοστό υποτροπής σε σχέση με την αρθροσκοπική αποκατάσταση
- Γρηγορότερη μετεγχειρητική αποκατάσταση και επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΤΗΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ LATARJET;

ΜΕΘΟΔΟΣ REMPLISSAGE
Η λέξη προέρχεται από τα γαλλικά και σημαίνει “πλήρωση-γέμισμα”. Αναφέρεται στην σταθεροποίηση με συρραφή του υπακανθίου εντός της βλάβης Hill-Sachs, δηλαδή του συμπιεστικού κατάγματος της κεφαλής του βραχιονίου. Πρόκειται για μια συνοδό κάκωση μετά από πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου. Η μέθοδος του remplissage χρησιμοποιείται επικουρικά μετά την αποκατάσταση της βλάβης Bankart που στην μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων συνυπάρχει. Πραγματοποιείται αρθροσκοπικά και πιστεύεται ότι μειώνει τον κίνδυνο αστάθειας στην περίπτωση οστικού ελλείμματος στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης.
EVIDENCE: E.M. Wolf & A. Arianjam: Hill-Sachs Remplissage an arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion: 2 – 10 year follow-up and incidence of recurrence. J Shoulder and Elbow Surgery 2014:814-20.
- Ποσοστό 4,4% υποτροπής αστάθειας
- Χωρίς επανεπεμβάσεις ή επιπλοκές (αν και πιστεύεται ότι σε ένα μικρό ποσοστό παρουσιάζεται δυσκαμψία)

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ LATARJET

Η αρθροσκοπική επέμβαση Latarjet αποτελεί μια νέα τεχνική που ακολουθεί αφενός την ίδια φιλοσοφία αλλά πραγματοποιείται εξ ολοκλήρου αρθροσκοπικά. Παρουσιάζει υψηλότερο βαθμό δυσκολίας και γι’αυτό το ποσοστό των επιπλοκών εξαρτάται από την «καμπύλη» εκμάθησης και εμπειρίας του χειρουργού.

ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΗΣ ΩΜΟΓΛΗΝΗΣ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΟΥ ΑΥΤΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ

Σε περιπτώσεις σοβαρού οστικού ελλείμματος της ωμογλήνης ως αποτέλεσμα τραυματικού εξαρθρήματος ή αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης πραγματοποιείται ανακατασκευή της ωμογλήνης με χρήση οστικού αυτομοσχεύματος (συνήθως λαγόνιο μόσχευμα). Πρόκειται για την καταλληλότερη επέμβαση όταν το έλλειμμα είναι τόσο μεγάλο ώστε να μη μπορεί να αποκατασταθεί με την επέμβαση Latarjet.