Παγωμένος Ώμος - Μάριος Σαλμάς Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Τραυματιολόγος Αρθροσκόπηση στο ιατρείο - χειρουργική ώμου

ΠΑΓΩΜΕΝΟΣ ΩΜΟΣ – ΣΥΜΦΥΤΙΚΗ ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΩΜΟΥ

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ – ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο «ΠΑΓΩΜΕΝΟΣ ΩΜΟΣ»;

«Παγωμένος ώμος» είναι ένας όρος που περιγράφει μια παθολογική κατάσταση πυο χαρακτηρίζεται κατά κύριο λόγο από επώδυνη δυσκαμψία. Ο ασθενής παρατηρεί απώλεια του εύρους κίνησης σε περισσότερες από μια κατεύθυνση. Ο ιατρικός όρος για τον παγωμένο ώμο είναι η συμφυτική θυλακίτιδα, και περιγράφει μια φλεγμονώδη πάθηση που προσβάλλει ολόκληρο το πέταλο των στροφέων και τον υποκείμενο θύλακο της άρθρωσης οδηγώντας σε ρίκνωση των ιστών και προσκόλληση του θυλάκου σε παρακείμενους ιστούς (π.χ. κεφαλή βραχιονίου). Το αποτέλεσμα είναι να πονάει ο ασθενής και να μη μπορεί να εκτελέσει απλές ασκήσεις της καθημερινότητάς του.

Εικόνα :Ο θύλακος του φυσιολογικού ώμου είναι χαλαρός, έτσι ώστε να επιτρέπεται στον ώμο να μπορεί να κινηθεί προς κάθε κατεύθυνση (αριστερά). Με την ανάπτυξη της συμφυτικής θυλακίτιδας ο ερεθισμός και η φλεγμονή οδηγεί σε ρίκνωση του θυλάκου.

Η φυσιολογική κίνηση του ώμου ποικίλει σε μεγάλο βαθμό και ορισμένοι άνθρωποι παρουσιάζουν μεγαλύτερη χαλαρότητα των αρθρώσεών τους από άλλους εντός του φυσιολογικού εύρους κίνησης

Εικόνα :Η φυσιολογική εμβιομηχανική του ώμου επιτρέπει ένα μεγάλο εύρος κίνησης σε όλες τις κατευθύνσεις (αριστερά). Στα όρια του φυσιολογικού περιλαμβάνονται και άνθρωποι οι οποίοι παρουσιάζουν μια ιδιαίτερη χαλαρότητα των αρθρώσεών τους (δεξιά).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΤΟΝ «ΠΑΓΩΜΕΝΟ ΩΜΟ»;

Τα αίτια που μπορούν να οδηγήσουν στην πάθηση του «παγωμένου ώμου» είναι πολλά και μπορούν να ταξινομηθούν ως πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Στην πρωτοπαθή μορφή περιλαμβάνεται ο ιδιοπαθής «παγωμένος ώμος» (χωρίς γνωστή αιτία) ενώ οι δευτεροπαθείς μορφές περιλαμβάνουν τον σακχαρώδη διαβήτη, τον τραυματισμό και τις χειρουργικές επεμβάσεις. Παρά τις διαφορές, που θα περιγραφούν παρακάτω, όλες οι παραλλαγές του παγωμένου ώμου συνεπάγονται κάποιο βαθμό φλεγμονής της άρθρωσης (θυλακίτιδα) και αυτό οδηγεί σε ανάπτυξη ουλώδους ιστού, συμφύσεων, και τελικά, ρίκνωσης του θυλάκου. Τα ακριβή αίτια παραμένουν ασαφή, αλλά φαίνεται ότι είναι το αποτέλεσμα μιας «αφύσικης» κυτταρικής δραστηριότητας που οδηγεί στην φλεγμονή και τον σχηματισμό ουλώδους ιστού.
Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άντρες, ενώ οι ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη έχουν 4 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν συμφυτική θυλακίτιδα. Τέλος, η προσβολή του ενός ώμου αυξάνει τον κίνδυνο προσβολής και του άλλου.

Εικόνα :Στον φυσιολογικό ώμο (αριστερά) οι σύνδεσμοι και ο θύλακος είναι λεπτοί και λευκοί. Στον παγωμένο ώμο (δεξιά) ο αρθρικός θύλακος εμφανίζεται ερυθρός και οιδηματώδης λόγω της φλεγμονώδους αντίδρασης.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ – ΠΟΣΟ ΔΙΑΡΚΟΥΝ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΑΓΩΜΕΝΟΥ ΩΜΟΥ;

Στην περίπτωση της ιδιοπαθούς συμφυτικής θυλακίτιδας έχουν περιγραφεί τρεις φάσεις. Αυτές περιλαμβάνουν:

Στάδιο 1: (Εισβολή) Έναρξη του πόνου και αρχόμενη μείωση του εύρους κινήσεων απαγωγής και στροφής. «ο ώμος αρχίζει να παγώνει»
Στάδιο 2: (Σταθεροποίηση) Μείωση του πόνου συνοδευόμενη από μεγάλη δυσκαμψία. Ο ώμος δεν απάγεται και δεν κάνει στροφή. «παγωμένος ώμος»
Στάδιο 3: (Αποκατάσταση) Χαρακτηρίζεται από σταδιακή βελτίωση της κίνησης και μείωση του πόνου. «απόψυξη του ώμου»
Η χρονική διάρκεια και των τριών σταδίων μπορεί να κυμανθεί από 4 με 20 μήνες. Ωστόσο, οι φάσεις του πάθησης μπορεί να μην είναι τόσο διακριτές και σαφείς και να επικαλύπτονται μεταξύ τους. Συγκεκριμένα, ορισμένοι ασθενείς συνεχίζουν να έχουν έντονο πόνο ακόμη και όταν ο ώμος γίνεται ιδιαίτερα δύσκαμπτος.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ – ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΑΓΩΜΕΝΟΥ ΩΜΟΥ;

Η διάγνωση του παγωμένου ώμου είναι δύσκολη και συχνά η πάθηση υποδιαγιγνώσκεται (χάνεται) από τον Ορθοπαιδικό ο οποίος έχει την τάση να συνδέει τον πόνο του ώμου με την παθολογία του τενόντιου στροφικού πετάλου του ώμου. Ο τυπικός ασθενής που πάσχει από ιδιοπαθή συμφυτική θυλακίτιδα είναι μια γυναίκα που αναφέρει την έναρξη του πόνου μετά από έναν μικρής σημασίας τραυματισμό ή ακόμη και χωρίς ιστορικό κάκωσης. Στη συνέχεια, ακολουθεί μείωση του εύρους κίνησης, ενώ μερικές φορές συστήνεται χειρουργική επέμβαση για τενοντίτιδα ή ρήξη του στροφικού πετάλου επιδεινώνοντας την υπάρχουσα συμπτωματολογία. Ο ασθενής, όπως προαναφέρθηκε, παρουσιάζει μια επώδυνη μείωση του εύρους κίνησης της άρθρωσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι καλό να ληφθεί μια ακτινογραφία για να επιβεβαιωθεί ότι ο πόνος και η απώλεια της κίνησης δεν οφείλεται σε αρθριτικές αλλοιώσεις.

Εικόνα :Απώλεια κίνησης σε μια ασθενή 42 ετών που πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη (αριστερά), και απώλεια έξω στροφής σε μια ασθενή 21 ετών μετά από αρθροσκοπική αποκατάσταση αστάθειας ώμου (δεξιά).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της πάθησης βασίζεται κατά κυριο λόγο στην κλινική εικόνα και το ιστορικό του ασθενούς. Εάν ο ασθενής περιγράφει σταδιακή απώλεια της κίνησης χωρίς τραύμα, ο Ορθοπαιδικός οφείλει να υποψιαστεί τη πιθανότητα του παγωμένου ώμου. Ο ακτινολογικός έλεγχος θα αποκλείσει την οστεοαρθρίτιδα, ωστόσο αυτό είναι ένα πιθανό αίτιο εάν ο ασθενής σημειώνει μόνο μια σύντομη περίοδο δυσκαμψίας. Ο ασθενής μπορεί να παρατηρήσει απώλεια κίνησης μετά από χειρουργική επέμβαση στον ώμο. Η δυσκαμψία μπορεί να συμβεί μετά από μια ποικιλία χειρουργικών επεμβάσεων στον ώμο, συμπεριλαμβανομένης της αποκατάστασης του στροφικού πετάλου, αποκατάστασης της αστάθειας ώμου ή οστεοσύνθεσης ενός κατάγματος.
Η φυσική εξέταση θα δείξει όχι μόνο απώλεια των ενεργητικών αλλά και των παθητικών κινήσεων προς όλες τις κατευθύνσεις. Η δοκιμασία της δύναμης του ώμου είναι φυσιολογική, εκτός αν συνδυάζεται με παθήσεις του στροφικού πετάλου.

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ

Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη του παγωμένου ώμου. Στην περίπτωση του ιδιοπαθούς παγωμένου ώμου, ο θύλακος παχαίνει και ρικνώνεται. Στην περίπτωση του μετατραυματικού παγωμένου ώμου (π.χ. μετά από κάταγμα) η έκταση των ουλών μπορεί να περιλάβει, όχι μόνο τον θύλακο αλλά και τους παρακείμενους ιστούς.
Τέλος, στην περίπτωση της μετεγχειρητικής δυσκαμψίας μετά από αποκατάσταση της αστάθειας ώμου, οι σύνδεσμοι και ο θύλακος στο πρόσθιο μέρος της άρθρωσης ρικνώνονται περιορίζοντας κυρίως την έξω στροφή του ώμου. Στη χειρότερη περίπτωση, οι τεταμένοι σύνδεσμοι μπορεί να ωθήσουν την κεφαλή του βραχιονίου σε οπίσθια θέση σε σχέση με τη γλήνη, οδηγώντας σταδιακά σε οστεοαρθρίτιδα.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
- Στην περίπτωση της ιδιοπαθούς συμφυτικής θυλακίτιδας η πλειοψηφία των ασθενών καλυτερεύει είτε χωρίς θεραπεία ή με ένα εποπτευόμενο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας με ήπιες διατάσεις
(Vastamämaki et al,CORR 2012; Hand C et al, JSES 2008; Diercks and Stevens, JSES 2004; Kavimäki et al, JSES 2007; Levine et al, JSES 2007).
- Σε ασθενείς με σοβαρό πόνο και ήπια δυσκαμψία, η έγχυση κορτιζόνης στην άρθρωση παρέχει δραματική ανακούφιση και μπορεί να συντομεύσει τον χρόνο αποθεραπείας.
(Griesser et al, JBJS 2011; Favejjee et al, 2011- check pubmed.org; Blanchart V et al, Physiotherapy; Lorbach et al, JSES 2010; Jacobs et al, JSES 2009; Marx et al, HSS 2007)
- Στις σπάνιες εκείνες περιπτώσεις της χρόνιας δυσκαμψίας που δεν απαντά στην συντηρητική θεραπεία, συνιστάται η χειρουργική αντιμετώπιση. Στις περιπτώσεις του ιδιοπαθούς παγωμένου ώμου η χειρουργική επέμβαση είναι σπανίως απαραίτητη, ενώ στις δευτεροπαθείς (κυρίως μετατραυματικές και μετεγχειρητικές) αποτελεί την μόνη λύση.
(El Hassan et al, JSES 2010)
Ένα ιδιαίτερο ζήτημα είναι η δυσκαμψία μετά από χειρουργική αποκατάσταση του στροφικού πετάλου, η οποία υπολογίζεται στο 4% των περιπτώσεων (Huberty et al, Arthroscopy 2009). Στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών δεν αποτελεί ιδιαίτερο πρόβλημα, δεδομένου ότι υποχωρεί εντός ενός έτους μετά την επέμβαση και μπορεί να σχετίζεται με υψηλότερο ποσοστό επούλωσης των τενόντων.
Στην περίπτωση της δυσκαμψίας μετά από επέμβαση αποκατάστασης της αστάθειας ώμου, είναι εύλογη η ανησυχία. Η απώλεια της έξω στροφής χωρίς θεραπεία μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας. Γι’αυτό, όταν παρουσίαζεται δυσκαμψία, πρέπει να συνιστάται η χειρουργική αντιμετώπιση.
Στην περίπτωση της δυσκαμψίας μετά από χειρουργική αποκατάσταση ενός κατάγματος, οι συμφύσεις μπορεί να είναι εκτεταμένες και να περιλαμβάνουν όχι μόνο τον θύλακο αλλά και τους παρακείμενους ιστούς. Πρόκειται για περιπτώσεις που δεν απαντούν στην συντηρητική θεραπεία και που απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ - ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΥΠΟ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
Ιστορικά, αποτελεί την πιο διαδεδομένη μέθοδο για αρκετούς χειρουργούς. Με αυτή τη μέθοδο και με τον ασθενή υπό αναισθησία επιχειρούνται κάποιοι χειρισμοί σε κάθε κατέυθυνση ώστε να ραγούν (να «σπάσουν») οι συμφύσεις και να ανακτηθεί η κίνηση του ώμου. Παρ’όλο που έχει αποδείξει την αποτελεσματικότητά της, σαν μέθοδος, μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές όπως κάταγμα, τραυματισμό νεύρων και εξάρθρωση της κεφαλής του βραχιονίου.
Οι ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής της δυσκαμψίας μετά από τον χειρισμό υπό αναισθησία. Σήμερα η αρθροσκοπική μέθοδος αποτελεί μια ανερχόμενη θεραπευτική εναλλακτική.

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ (RELEASE) ΤΟΥ ΘΥΛΑΚΟΥ

Η αρθροσκοπική απελευθέρωση του θυλάκου δοκιμάστηκε για πρώτη φορά στα τέλη της δεκαετίας του 1990 και από τότε έχει καθιερωθεί ως μια ευρέως γνωστή και αποτελεσματική μέθοδος που φαίνεται να αποκαθιστά πλήρως το εύρος κίνησης της άρθρωσης.
Η αναισθησία κατά τη διάρκεια της επέμβασης και ο έλεγχος του πόνου μετά την αρθροσκοπική απελευθέρωση είναι πολύ σημαντικές παράμετροι. Σε ορισμένες πριπτώσεις είναι προτιμότερο να γίνει ένας διασκαληνικός αποκλεισμός (μπλοκ) των νεύρων ώστε να διατηρηθεί η αναλγησία 24 με 48 ώρες μετεγχειρητικά.
Η απελευθέρωση των συμφύσεων και της θυλακικής ρίκνωσης εκτελείται με τη βοήθεια του αρθροσκοπίου, ενός λεπτού σωλήνα που εισάγεται στην άρθρωση (μέσω μιας πολύ μικρής τομής) και παρέχει μια καλή εικόνα του ρικνωμένου θυλάκου. Στη συνάχεια, εισάγονται ειδικά εργαλεία για την απελευθέρωση των συμφύσεων.
Το αρθροσκόπιο εισάγεται από την οπίσθια πλευρά του ώμου και ως πρώτο βήμα απελευθερώνεται το πρόσθιο τμήμα του θυλάκου. Ο θύλακος έχει συνήθως μια εικόνα ερυθρότητας και πάχυνσης, λόγω της φλεγμονώδους αντίδρασης. Με την επανατοποθέτηση του αρθροσκοπίου και των εργαλείων από άλλες πολύ μικρές τομές απελευθερώνεται και ο οπίσθιος θύλακος. Τέλος, οι συμφύσεις μπορούν να αναπτυχθούν και μεταξύ του στροφικού πετάλου και του ακρωμίου, αλλά και αυτές αντιμετωπίζονται επαρκώς με την αρθροσκοπική μέθοδο.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Στις περισσότερες περιπτώσεις ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για 24-48 ώρες, έτσι ώστε ο διασκαληνικός καθετήρας να παρέχει ανακούφιση από τον πόνο. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο ασθενής υποβάλλεται σε φυσικοθεραπεία. Μετά το εξιτήριο, ο ασθενής αφαιρεί την ανάρτηση και αρχίζει τις ασκήσεις διατάσεων που του εξηγεί ο φυσικοθεραπευτής και χρησιμοποιεί το άκρο κανονικά για όλες τις καθημερινές δραστηριότητες.

ΑΝΟΙΧΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Στους ασθενείς με μεγάλης έκτασης συμφύσεις ή με συμφύσεις που εντοπίζονται και πέριξ του θυλάκου μπορεί να απαιτηθεί μια ανοιχτή χειρουργική επέμβαση απελευθέρωσης. Τα βήματα περιλαμβάνουν θυλακοτομή και απελευθέρωση των συμφύσεων μεταξύ των ανατομικών επιπέδων του ώμου και μερικές φορές επιμήκυνση των τένοντων.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Συνολικά, τα αποτελέσματα μετά από αρθροσκοπική και ανοιχτή απελευθέρωση (release) των συμφύσεων είναι άριστα, ωστόσο η έκταση της ρίκνωσης και βλάβης από προηγούμενα χειρουργεία οδηγεί σε χειρότερα λειτουργικά αποτελέσματα. Τέλος, οι ασθενείς με ιδιοπαθή παγωμένο ώμο παρουσιάζουν συνήθως καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τους ασθενείς με παγωμένο ώμο από προηγούμενο χειρουργείο ή τραυματισμό.